让早癌不再挨刀 ESD改写胃肠癌治疗模式

医句话：
内视镜黏膜切除术（EMR）与内视镜黏膜下剥离术（ESD），皆属于用于治疗胃肠道早期癌症的进阶内视镜技术，对比起外科手术，不仅无创、复原快，更能保留器官，有助大幅提升患者日后的生活品质。

“以如今日新月异的技术，胃肠道癌症如我国癌症头号杀手─大肠癌，以及胃癌、食道癌等，若能早期发现，已无需开刀切除，而可透过内视镜黏膜切除术（Endoscopic Mucosal Resection，EMR）或内视镜黏膜下剥离术（Endoscopic Submucosal Dissection，ESD）等内视镜手术，将未癌变或癌变初期的病灶取出。

胃肠道器官可分为腔内型（luminal）与非腔内型（non-luminal）2类。前者包括食道、胃、十二指肠、小肠及大肠（结肠与直肠），后者则包括肝、胆、胰等。凡是发生在管状器官的癌症，即食道癌、胃癌与肠癌，都可透过内视镜手术处理。

胃肠道壁有4层，最内层是与食物接触的黏膜层（mucosa），其下为黏膜下层（submucosa），再来是较厚的固有肌层（muscularis propria），最外层则是浆膜层（serosa）。这样的结构大致贯穿整个胃肠道。

仍局限黏膜层 内视镜或可根治

医学上所指的‘早期胃肠道癌’，是指癌细胞仍局限于黏膜层，或仅侵及黏膜下层（T1期），尚未侵犯固有肌层或邻近器官。此阶段多数尚未出现淋巴结或远端器官转移，因此具备透过内视镜达到根治性切除的可能。

胃肠道癌症都是由细小的良性病变开始，多数源于最内层的黏膜层，随病程进展逐步侵入更深层次。不过，并非所有病变都会演变成癌。肿瘤性病变的癌变风险较高，主要包括食道的巴雷斯特黏膜（Barrett's mucosa）、胃部肠化生，以及大肠的腺瘤（adenoma）与无蒂锯齿状病变（Sessile Serrated Lesion，SSL）；非肿瘤性病变如胃底腺息肉（fundic gland polyp），以及大肠的增生性息肉、炎性息肉与错构瘤性息肉（hamartomatous polyp），癌变几率极低。

无需抽检 内视镜一目了然

种类这么多，要如何分辨？其实多数情况下，医生并不需要抽取病变组织化验，透过内视镜检查已能判断。现今内视镜诊断技术高超，利用图像增强内视镜（Image-enhanced Endoscopy，IEE），并配合放大内视镜（magnifying endoscopy），即可把病变看得一清二楚。

透过分析病变的表面结构，便能判断它是肿瘤性或非肿瘤性；同时也需留意病变的形状与体积：表面凹陷或体积超过1公分属高风险。病变的微血管结构亦能提供线索。低风险的非肿瘤病变一般无需切除。不过，大肠增生性息肉（属非肿瘤性）有时难以与SSL（属肿瘤性）准确区分，因此若直径大于5毫米，通常仍会建议切除。

另一种情况是，即使是非肿瘤性病变，若因体积过大造成阻塞、位置影响器官功能，或出血导致贫血等问题，仍需要处理。

EMR Vs ESD 2公分是分水岭

一旦确认病变需要移除，下一步便是选择治疗方式。传统做法是外科手术，即开刀切除。但在特定条件下，未癌变的病灶或早期癌症也可透过内视镜手术处理。所谓特定条件，是指病灶仍局限于黏膜层或黏膜下浅层，未侵犯肌层或更深组织，且没有淋巴或远端转移风险。

那么，EMR与ESD该如何选择？EMR一般适合2公分以下病灶作整块切除；若病灶大于2公分，EMR往往需要分块切除以达完全切除。ESD则在大小上没有整块切除的限制，亦能处理因既往介入造成黏膜下纤维化等、较难以EMR切除的病灶。

扁平病灶 先注射再套切保安全

EMR是利用内视镜上的可通电圈套器（snare）将病灶切除。内视镜抵达病灶后，用圈套器将病灶套住（图1），电流一通过，病灶就会掉落。有蒂的病灶较容易被套上，但扁平形的病灶较难处理。胃肠道壁非常薄，通常仅3至4毫米，有些部位甚至只有1至2毫米。若扁平形病灶直接套切，可能连同整层肠壁一并切下，造成一个‘大破洞’。

 

 

因此，在套切扁平形病灶前，需先在黏膜下层注入液体，使病灶隆起并与肌层分离，让圈套器只切除病灶本身，避免伤及肌层。

而大于2公分的病灶，则不能采用更大的圈套器一次性切除，因为圈套越大，切除时越容易伤及肠壁，穿孔风险极高。因此，这类病灶需要分块切除。然而，相较于一次性完整切除，分块切除较容易残留边缘组织，也使病理评估更难判断是否切除干净。

ESD层次更高 讲究技巧经验

ESD适用于未深入黏膜下深层、且体积大于2至3公分的病灶。虽然EMR与ESD同属高阶内视镜手术，但ESD完全在另一个层次。除了使用的技术与器材不同，ESD的操作难度远高于EMR，也更讲求医生的技巧与经验。

在器材方面，有别于EMR使用圈套器，ESD使用的是电刀。方式是将配备电刀的内视镜置入，先在病灶边缘作出标记。由于大型病灶边缘不易辨识，需配合放大内视镜与图像增强内视镜辅助定位。之后，与EMR相同，从边缘向黏膜下层注入液体，使病灶隆起，再沿标记线切开黏膜层，就像挖出一圈‘水沟’，让黏膜下层显露出来。

接下来是最耗时的步骤：内视镜与电刀进入黏膜下层，将病灶精细地，逐点、逐点剥离。过程中稍有不慎，便可能伤及肌层或血管，因此需要高度专注与耐心。最后，将整块切除的病灶完整取出。（图2）

 

 

 

复发率降至1%至5%

ESD的优势在于可将大型病灶整块切除，切缘较EMR干净，残留组织几率较低，因此复发率也非常低。外国研究显示，ESD的复发率约1%至5%，而EMR可高达20%至30%。整块切除也有助于病理分析，较容易确认是否达到根治性切除。

病理分析相当关键。内视镜只能评估病灶未侵入肌层或浆膜层，且无明显转移，但无法精准判断其在黏膜或黏膜下层的实际深度，这只有术后化验才能得知。若显示切除不完全，患者可能仍需接受手术治疗。

然而，ESD亦有其限制：手术时间较长，有时可达EMR的5至10倍，做上四五小时也不是新鲜事。同时，出血与穿孔风险也略高。

ESD门槛高 可操作者屈指可数

ESD对医生的技术要求极高。在我国，EMR已相当普及，几乎所有肝肠胃科医生都能操作；相较之下，ESD治疗十分有限，全国真正能操作ESD的医生屈指可数。

我国肝肠胃专科医生需接受4年的训练，课程涵盖EMR，但并不包含ESD。原因在于，适合ESD治疗的早期癌症病例极为少见，医生缺乏实际学习与操作机会，也因此能执行ESD的医生不多，难以培养师资与设立训练中心。国内医生只能前往日本、韩国或中国等国家学习操作ESD。我本身也是在日本受训。

事实上，ESD这项技术本源于日本。日本胃癌盛行，长期推行全民胃癌筛查，得以发现大量早癌病例。早在三四十年前，他们已注意到这类病例多未出现淋巴或远端转移，若一律开刀治疗，可谓‘大刀小用’，也让患者白白挨上一刀，失去原可保留的器官。ESD因而在东京国立癌症中心医院发展并逐步成熟，并在千禧年后（约2000年代初）开始被国际广泛推广与采用。

出血穿孔可发生 惟多数可控

相较于开刀手术，EMR与ESD属侵入性较低的内视镜治疗，不仅不留疤痕，复原也较快，住院时间与费用也较低。更重要的是，这类手术能保留器官，对日后生活影响较小，有助维持生活品质。不过，对于较晚期的癌症，内视镜手术仍无法取代开刀治疗。

EMR与ESD最常见的风险是出血，其中ESD略高，约15%。毕竟人有血有肉，出血难以完全避免，但现今已有多种止血器材可用，如止血钳、止血夹，以及喷洒型止血粉或止血凝胶，多数出血情况都不难控制，极少需要输血。

另一项风险是穿孔，但发生率不高，ESD约为1%至5%，EMR则更低。不过，EMR一旦发生穿孔，可能涉及较大片胃肠道壁，处理上更棘手。所幸随着内视镜器材进步，多数穿孔情况已能迅速且有效地处理。

 

双肿瘤夹击 ESD成功保胃

EMR与ESD能帮助不少患者避免开刀手术而治愈早期胃肠道癌症。犹记得2010年，马大的一场年度工作坊对我带来极大的启蒙，也让我在ESD技术上持续深耕的想法更加坚定。

其中一个让我印象深刻的案例是一名七旬男性，本身患有帕金森氏症，又不幸罹患早期胃癌。棘手的是，肿瘤不只1颗，而是胃部上下各1颗，均约4至5公分。若采取外科手术切除，整个胃势必无法保留，将严重影响患者的生活品质，对这位原本就受帕金森氏症折磨的老人而言，更是雪上加霜。

当时，本地团队邀请了一位日本医生示范ESD技术，原本希望他能以ESD处理胃部上方的肿瘤，日后外科医生再开刀切除下方那一颗，以期保留半个胃。但出乎意料的是，这位日本医生在不足2小时内，竟成功以ESD切除2颗肿瘤，保住了整个胃，让我们惊叹不已。

切10公分巨瘤 保肛免终身造口

从日本学成归国后，我也亲自操刀过不少高挑战性的难忘个案。其中一例发生在2020年COVID-19疫情期间，一名80岁男性患有早期的巴雷斯特癌症（Barrett's cancer），同时合并多种共病，包括腹主动脉瘤，也曾接受心脏手术。外科医生认为开刀做食道切除术风险太高，最终我们透过ESD切除病灶，并以EMR切除其余残留的巴雷特氏黏膜，达到根治性切除，成功避开了高风险的外科手术。

另一宗案例则发生在2021年斋戒月期间，一名中年男性的直肠长了一颗巨大的直肠侧向生长型肿瘤（lateral spreading tumour），直径高达10公分，且距离肛门不到1公分。若采外科手术切除，肛门括约肌必定受损，患者极可能需终身使用造口袋（俗称‘粪袋’）。患者坚决不愿意，于是我们决定采用ESD。尽管手术难度极高，团队已身心俱疲，但仍全力以赴，最终仍成功整块切除；详细病理分析显示该大型病灶并非癌症，并达到根治性切除。
 

技术再好 也敌不过晚期发现

由此可见，内视镜手术能为患者带来裨益，但若癌症未能早期发现，再先进的内视镜技术也‘英雄无用武之地’。数据显示，我国约65%的大肠癌在第三期或之后才被诊断，早期病例极少，多半是在其他检查时偶然发现。

事实上，胃肠道癌症，尤其是大肠癌，在我国十分普遍，男性发生率居首，女性亦排名第二。好消息是，大肠癌可以被早期发现，而关键就在于内视镜（大肠镜）检查。

医学建议45岁以上者定期接受大肠镜检查。我国并无全民筛查制度，民众需主动安排检查，但也毋须频密进行，若结果正常，5至10年后再检查即可。

粪检准确度不如大肠镜

需注意的是，抽血检测肿瘤标记并非百分之百准确；粪便检测虽可作为大肠癌筛查工具，但准确度仍不及大肠镜，且需更频繁进行，因此大肠镜仍是黄金筛查方式。

至于胃癌筛查，并不建议所有人例行接受胃镜检查，因为胃癌在我国并不常见；但高风险群，如有家族病史、吸烟或长期大量饮酒者，仍建议检查。此外，有症状且年龄超过50岁者，也应接受胃镜检查。

预防癌症的责任，其实落在每个人身上。唯有及早发现，这些高阶内视镜手术才能真正派上用场，为患者带来实质的帮助。”

Source

让早癌不再挨刀 ESD改写胃肠癌治疗模式 (星洲日报， 2026年3月10日)

Reference

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