Laporan Medis

Pengajuan Laporan Medis / Klaim Asuransi

Untuk mematuhi Undang-Undang PERLINDUNGAN DATA PRIBADI (PDP), semua pengajuan laporan medis/klaim asuransi / SOCSO / laporan hukum / KWSP, prosedur berikut harus diikuti. Ini untuk melindungi kedua belah pihak antara Rumah Sakit dan pasien.

A. Jika pemohon adalah pasien

1. Formulir asuransi/surat permohonan
2. Persetujuan untuk melepaskan informasi
3. Salinan KTP/paspor pasien

B. Jika Pasien Berusia di Bawah umur tahun

1. Formulir asuransi/surat permohonan
2. Persetujuan untuk pelepasan Informasi Pasien
3. Salinan KTP/paspor atau akta kelahiran pasien
4. Salinan KTP/paspor orang tua (salah satu)
5. Biaya pemrosesan (harap periksa dengan staf HIMS)

C. Jika Pasien Meninggal

1. Formulir asuransi/surat permohonan
2. Persetujuan untuk pelepasan Informasi Pasien
3. Salinan KTP/paspor keluarga (Hanya keluarga terdaftar. Mis: Pasangan, Anak)
4. Akta kematian asli pasien
5. Biaya pemrosesan (harap periksa dengan staf HIMS)

D. Jika dari perusahaan asuransi/keluarga/firma hukum

1. Formulir asuransi/surat permohonan
2. Pelepasan persetujuan Informasi Pasien.
3. Salinan KTP/paspor pasien dan pemohon
4. Biaya pemrosesan (harap periksa dengan staf HIMS)

E. Formulir Persetujuan

1. Persetujuan untuk melepaskan informasi
   Persetujuan ini harus ditandatangani oleh pasien kecuali jika pasien adalah anak di bawah umur (di bawah usia tahun) atau memiliki ketidakmampuan mental untuk menyetujui pelepasan informasi, atau telah meninggal.

Unduh Formulir Persetujuan

Informasi Kontak

Jam Operasional

Senin – Jumat: 8:30 am – 5:00 pm

Sabtu, Minggu, Hari Libur Umum: Tutup