乳癌先手术 还是先化疗？肿瘤大小非唯一关键

医句话：
同样是乳癌，有些人先手术，有些人却先化疗。这其实不只要看肿瘤的大小与分期，更要看乳癌的“个性”。术前化疗除了能缩小肿瘤、争取保留乳房，也有助于控制癌细胞扩散，让医生观察癌细胞对治疗的反应，为后续治疗提供重要线索。

“有些乳癌患者与其他患者交流时会发现，虽然大家同样患乳癌，治疗方式却截然不同，让她们困惑不已。其中最常见的差别，就是有些患者可以直接接受手术，有些却需要先接受化疗。这究竟是为什么？是不是能直接手术就代表病情较轻，需要术前化疗则代表病情较重？

其实，现今乳癌治疗相当讲求‘个性化’。即使同样患上乳癌，但每位患者的乳癌其实都不尽相同，因此治疗方式自然有所差异。

如果要简单回答‘究竟是先手术，还是先化疗’，首先要看的是乳癌的生物学特性，简单来说，就是乳癌的类型。

乳癌类型左右治疗选择

乳癌细胞可能带有某些受体，包括雌激素受体（ER）、黄体酮受体（PR），以及第二型人类表皮生长因子受体（HER2）。根据这些受体的表现情况，乳癌可分为不同类型。当ER、PR呈阳性，而HER2呈阴性时，统称为荷尔蒙阳性乳癌；HER2呈阳性，不论ER或PR是阳性或阴性，都称为HER2阳性乳癌；若三者皆呈阴性，则为三阴性乳癌。

这些不同的乳癌类型，是决定患者应该先接受手术还是化疗的重要因素。即使乳癌分期相同、肿瘤大小相近，只要乳癌类型不同，患者的治疗就可能有天壤之别。

若患者患上的是荷尔蒙阳性乳癌，且肿瘤较小、癌细胞尚未扩散至淋巴结，通常最适合直接接受手术，术前无需化疗。这是因为荷尔蒙阳性乳癌对荷尔蒙治疗的反应相当好，化疗可能根本没有必要。手术后，若病理报告显示癌症已切除干净，淋巴结也没有癌细胞，患者术后可能同样无需接受化疗，只需要接受荷尔蒙治疗。

HER2阳性 三阴性乳癌 先化疗效果佳

然而，若患者患上的是HER2阳性或三阴性乳癌，只要肿瘤超过1.5公分，目前的标准建议是先接受化疗，再进行手术。这类乳癌对化疗的反应较好，治疗期间可透过超声波观察肿瘤逐渐缩小。有些患者完成6个疗程的化疗后，手术时甚至会发现乳房内已没有残留癌细胞。

在某些情况下，术前化疗的主要目的不在于治疗癌症，而是缩小肿瘤。刚才提到，荷尔蒙阳性乳癌患者通常没有必要接受化疗，但若肿瘤较大，医生可能会建议接受全乳房切除术。患者若愿意接受，自然没有问题；但若希望保留乳房，术前化疗也能派上用场，帮助肿瘤缩小，让原本需要接受全乳房切除术的患者，有机会改为乳房保留手术。

由此可见，并不是一套治疗‘配套’就能适用于所有患者。很多患者会拿自己的治疗方式与其他患者比较，疑惑为什么对方接受一种治疗，自己却是另一种。其实，制定治疗计划时需要考量很多因素，每位患者的治疗方案都需要根据个别情况量身订做。

全切或保乳？肿瘤与乳房比例是关键

那么，我们又该如何判定患者究竟需要全乳房切除，还是乳房保留手术呢？这同样取决于许多因素。我们必须与患者好好沟通，了解她们的想法，并一步一步解释每种手术方式的利与弊。最终，永远都必须安全至上，其次才考虑外观效果。

选择手术方式的其中一个主要考量，是肿瘤与乳房体积的比例。试想，若一名女性乳房较大，即使有5公分的肿瘤，对她来说可能仍不算大，这种情况下可以透过乳房保留手术移除肿瘤，同时取得不错的外观效果；然而，对于乳房较小的患者，即使只有1公分的肿瘤，也可能显得很大，这时便可能需要接受全乳房切除术。

BRCA基因突变 增乳癌再发风险

肿瘤在乳房的位置、单灶性或多灶性、乳癌的类型、患者的年纪，以及患者本身的意愿，都是需要考量的因素。基因因素同样重要，例如患者带有BRCA基因突变，即使肿瘤很小，也可能建议全乳房切除，因为这类患者日后再次患上乳癌的风险相当高。

此外，若选择乳房保留手术，术后必须接受放射治疗；若接受全乳房切除术，则可能不需要放射治疗，这也是需要与患者讨论的事项。

医生只是负责提供引导和建议，决定权仍在患者自己手上，前提是安全必须放在首位。有时候，患者的意愿可能与医学建议冲突，例如有些患者即使肿瘤很大，仍坚持拒绝全乳房切除。但作为医生，我们很清楚，这么做即使保留乳房，也只会造成严重变形。遇到这类情况，我们更需要与患者充分沟通、权衡利弊，劝她审慎考量。

结合整形技术 兼顾治疗与外观

其实，现今的乳癌手术，已不像大家想像中那么可怕。现今的医学技术，讲求在彻底清除癌症的同时，尽量还原乳房原有的外观与形状。乳癌手术之所以也称为‘乳房肿瘤整形手术’（oncoplastic surgery），正是因为它结合了癌症手术与整形技术。

若是乳房保留手术，在彻底移除肿瘤及受影响的淋巴结后，可以进行体积置换（volume replacement），把乳房的周边组织挪过来填补切除后留下的空间，术后依然能保留充足的乳房体积，外观效果通常也相当理想。

全切后可重建 还原乳房外观

至于全乳房切除，患者可以选择不重建，术后使用义乳维持两侧外观平衡。不过，现在一般会建议考虑即时乳房重建，可透过乳房植入物或患者自身组织，如背部肌肉或腹部脂肪，尽量还原乳房体积，并保留皮肤及乳头，让患者术后看起来依然拥有乳房。这对年轻乳癌患者而言尤其重要。

目前，乳癌重建手术通常可获保险涵盖，因为这类手术已逐渐被视为乳癌治疗的一部分，而非单纯的美容手术。不过，部分保险公司对乳房植入物仍有不同规定，可能只涵盖手术费用，而不包括植入物本身。

最后，我想告诉大家，乳癌并不是绝症，即使到了第四期，也不代表无药可治。不少晚期患者都能在治疗下控制病情，维持生活品质。不过，越迟发现，治疗往往越棘手，甚至可能需要长期治疗，医药费也是一大负担。因此，早期发现仍非常重要。定期进行乳房自我检查及医学筛查，只有这两件事，才有机会及早发现乳癌，并拯救你的性命。”

缩瘤控微转移 争全缓解增耐受 乳癌术前化疗4大目的

“化学治疗向来是乳癌治疗中不可或缺的一环。近年来，术前化疗的角色更是越来越重要。为何乳癌手术前需要接受化疗？可以简单归纳为4个重要目的：

缩小肿瘤 争取保乳机会

其一，尝试保留乳房。一般来说，HER2阳性乳癌或三阴性乳癌的肿瘤达1.5公分以上，通常会建议在手术前接受化疗，因为这两类乳癌对化疗的反应较理想，肿瘤通常会缩小。缩小肿瘤的主要目的，当然就是希望将原本可能需要的全乳房切除，改为乳房保留手术。

若患者患的是荷尔蒙阳性乳癌，癌细胞对化疗的反应则较难预测，化疗未必有效。不过，对于较大的肿瘤，仍可尝试利用化疗缩小肿瘤。

其二，控制微转移（micrometastasis）。前面提到，术前化疗一般适用于达到一定大小的肿瘤，但这是否代表所有较小的肿瘤都不需要术前化疗？未必。有些患者的肿瘤虽然不大，癌细胞却已经转移至淋巴结，这种情况通常也会考虑术前化疗。

淋巴结就像癌细胞的‘道路收费站’。一旦通过这个关卡，癌细胞便可能四通八达，有机会扩散至肝脏、肺部等其他部位。因此，医生会检查淋巴结，若发现已有癌细胞，便会先以化疗控制癌细胞的扩散。HER2阳性及三阴性乳癌固然如此，即使是对化疗反应未必理想的荷尔蒙阳性乳癌，若评估后认为整体风险较高，也可能建议术前化疗。

化疗反应决定术后治疗方向

其三，争取达到完全缓解（complete response）。HER2阳性及三阴性乳癌通常对化疗的反应较好，因此会先接受化疗，观察肿瘤的反应，以此更了解癌细胞的‘性格’。

若完成化疗后，肿瘤缩小至完全摸不到，扫描也看不见癌细胞，便称为‘完全缓解’。这代表癌细胞很‘听话’，也让医生知道这套治疗对患者有效，手术后可继续使用。反之，若未达到完全缓解，便可让医生知道手术后可能需要调整药物，也代表癌细胞较‘激进’，需要更加注意。

这时可能有人会问：如果达到完全缓解，是不是就不用做手术了？并非如此。即使肿瘤已小到摸不到，扫描也看不见癌细胞，仍不能保证癌细胞已经完全清除。因此，患者仍需要接受手术，切除原本肿瘤的位置及周围组织，再检查里面是否还有癌细胞。

其四，趁身体状态较好时接受化疗。对于多数患者，特别是三阴性乳癌患者，早晚都可能需要化疗。与其留待手术后才进行，不如在手术前、身体状况较好的时候接受化疗，通常更容易承受，同时也能达到缩小肿瘤及观察治疗反应的目的。

荷尔蒙阳性乳癌 化疗与否存灰色地带

那么，已经接受手术的患者，又是否需要接受术后化疗呢？医生主要会综合乳癌类型、分期、分级、肿瘤大小，以及淋巴结是否受影响等因素，来评估整体复发风险。例如，若乳癌属于三阴性乳癌，或分期、分级较高，肿瘤较大，或癌细胞已侵犯淋巴结，通常代表复发风险较高，便可能会建议术后化疗。

然而，荷尔蒙阳性乳癌还是常处于‘化疗还是不化疗’的灰色地带。如前述，这类乳癌对化疗未必有反应，因此医生可能还会参考其他因素，例如Ki-67指数。这项指标可以反映癌细胞的活跃程度，协助评估复发风险。

术后要不要化疗？基因检测助评估

过去50年来，肿瘤科主要都是根据前述因素来评估化疗的需要。不过，随着医学进步，如今还可以进行一类基因检测。这项检测能有效预测癌细胞对化疗的反应，进一步判断哪些患者需要化疗，哪些患者可以考虑不做，让风险评估更精准。

只是，这项检测目前需要将癌组织送到美国化验，因此费用相当昂贵，约需4000美元（约1万7000令吉），而且不是所有保险都会涵盖这类检测的费用。

ADC精准攻击癌细胞

另一项让人振奋的新进展，便是抗体药物偶联物（Antibody-Drug Conjugate，ADC）。ADC结合了化疗药物与能锁定癌细胞的抗体，让药物更精准地杀死癌细胞。

目前ADC主要应用于HER2阳性乳癌。临床试验显示，将ADC用于术前治疗，有助于提高达到完全缓解的几率。若患者术前接受一般化疗后未达到完全缓解，术后也可考虑改用ADC合并HER2标靶药物，进一步改善治疗效果。不过，ADC的费用相当高，这也是医生鼓励民众购买保险的原因之一。

治疗非一体适用 多学科团队量身订做

归根究底，是否需要术前化疗或术后化疗，需要考量很多因素。每位患者的乳癌‘个性’及情况都不尽相同。举例来说，尽管根据指引，三阴性乳癌肿瘤达1.5公分以上，就需要接受术前化疗，但实际治疗并不是非黑即白。

正因如此，多学科团队协作极其重要。肿瘤科、乳房外科、放射科等医生会共同讨论患者的病情及治疗方案。最终，主诊医生会向患者解释不同方案的利弊，让患者自行作出选择。

最后想对民众说，无需害怕。乳癌可说是最容易发现及治疗的癌症之一。自我检查极其重要，至少每月月经后摸一摸乳房，即使不太会摸，也总比完全不检查好。如果摸到异常，不要讳疾忌医，及早看医生，很多时候也可能只是良性肿块。此外，应了解自己是否有乳癌家族史，40岁以上也应定期接受筛查，有助及早发现乳癌。”

**温馨提醒：文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考，不能作为看诊依据，须以医生的意见为主。

Source

乳癌先手术 还是先化疗？肿瘤大小非唯一关键 (星洲日报，2026年10月30日)

Reference

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