机器人手术 深入狭窄术野 精准切除加重建 突破食道胃癌难关

医句话：
不少城市男女因生活节奏快、饮食不规律及压力大等因素，普遍有胃痛、胃胀风，甚至胃酸倒流等消化问题。正因为这些“问题”似乎见惯不怪，不少人一旦胃部不适就自行买药服用，却因此忽略潜伏在背后的严重状况，比如早期食道癌及胃癌，从而错失早发现、早治疗的黄金时期。

 

“尽管食道癌（esophageal cancer）与胃癌（gastric cancer）并非我国三大最常见癌症─乳癌、肺癌与肠癌，但它们的症状与一般胃部不适相似，因此晚期诊断率极高，也导致治疗更棘手及预后较差。其中，食道癌更被称为‘短命癌’，其凶险程度堪比‘癌王’胰腺癌（pancreatic cancer）。

癌症的本质是细胞基因突变，导致细胞不受控制地恶性增殖。食道癌与胃癌皆属于消化道癌症，但两者的诱发因素略有不同。

以食道癌为例，它主要分为鳞状细胞癌（SCC）及腺癌（adenocarcinoma）。食道可分为上、中、下3部分，SCC可发生在不同部位，与长期吸烟、酗酒、喝热饮及摄取含亚硝胺食物有关。

腺癌多发生于食道下段，与长期胃食道逆流（GERD）有密切关系。胃酸长期刺激食道黏膜，可导致正常鳞状上皮逐渐被肠化生的柱状腺上皮取代，形成巴雷斯特食道症（Barrett's esophagus），若持续恶化，可能进一步演变为食道腺癌。

食道癌的男性患者略多于女性。在中国，SCC较盛行；大马则同时有SCC及腺癌病例；至于欧美国家，超过90%是腺癌。

胃癌早期发现率偏低

胃癌的发展遵循慢性胃炎、萎缩性胃炎、肠上皮化生、异型增生，最后发展成癌症的途径。最常见的导因是感染幽门螺旋杆菌（Helicobacter pylori），其次是长期摄取高盐及腌制食品；遗传基因及吸烟也是诱因。

数据显示，只有1%至2%的病例在第一期被发现，约20%在第二期被发现，至于第三期则多达50%，其余为第四期。

主要原因除了症状与一般消化疾病高度相似，容易被忽视，大众缺乏早期筛查意识也是关键因素。同时，感染幽门螺旋杆菌后未必有明确症状，也让不少人忽略它是致癌风险之一。

不同癌症期别 采相应治疗

目前医学上针对食道癌与胃癌，皆提倡采取多学科治疗（MDT）。以食道癌为例，在早期阶段首选手术切除，例如通过胃镜进行内视镜黏膜剥离术（ESD）或内视镜黏膜切除术（EMR）。

若是在中晚期，则会建议采用新辅助疗法（neoadjuvant therapy），即术前先进行放疗或化疗，以缩小肿瘤体积及提高手术切除成功率。

至于晚期或已出现癌细胞转移，则须视情况使用靶向药物。为了提高患者的生活质量，例如改善进食问题，也可能须放置食道支架，以解决营养摄取问题。

消化道重建手术难度高

食道癌与胃癌的手术难度可谓外科中的‘天花板’。以食道癌为例，手术涉及患者颈部、胸部及腹部的多个器官，包括心脏及肺部等，切除后还须使用管状胃进行消化道重建。

至于胃癌，在全胃或部分胃切除后，也须进行复杂的接驳手术，如Roux-en-Y吻合术，也称为Y形空肠吻合术，是胃癌手术最常见的消化道重建方式之一。

具体做法是将空肠截断，远端与食道或残胃吻合，近端则与下方空肠相接成Y字形，能有效防止胆汁与胰液逆流至食道或残胃。一旦肿瘤堵塞消化道，导致患者无法吞咽，或引发食道及胃部大出血，甚至因肿瘤穿孔造成腹膜炎，医生也须立即介入，进行手术止血、穿孔修补或消化道重建。这类手术一般由上消化道与肠胃外科医生操刀。

癌症期别决定预后

食道癌与胃癌的预后如何，确诊时的期别是关键因素。

根据国际癌症分期系统，食道癌可分为零期至第四期。进行分期是为了决定后续治疗方向及预测患者的预后。

医生会根据检验结果，包括癌症分化程度、肿瘤局部侵犯程度、局部淋巴腺转移数量，以及是否出现扩散等结果进行分期。

若在早期发现，5年生存率可达80%，甚至90%以上；若是中晚期，则为20%至40%；到了晚期，预后较差，5年生存率可低于10%。

因此，越早发现食道癌及胃癌，越有可能改写日后的结局，这也体现了早期筛查的重要性。

食道癌手术涉及3部位

食道癌与胃癌手术可分为传统开放式手术、微创手术（minimally invasive surgery）及机器人手术（robotic surgery）。

以食道癌为例，手术可涉及开胸、剖腹及颈部3个部位。操刀医生须视癌症种类及分期等因素，决定从何处开刀，有时可能须在3处同时开刀。

比如已出现扩散的SCC，手术须切除已癌变的肿瘤、淋巴及邻近血管等，最后再把没有癌细胞的食道与胃连接，手术难度非常高。

机器人深入狭窄位置切除

完整切除肿瘤与周遭淋巴结，是根治性切除术（oncological resection）的关键，也就是所谓的‘切干净’。

然而，食道与胃周围涉及多个重要器官。倘若癌细胞藏在极隐蔽的位置，例如重要器官后侧，要切除并不容易。

开放式手术确实可以做到，但会增加患者的风险，包括伤口更大及感染等。至于腹腔镜等微创技术，器械直进直出，犹如筷子般，不利于进行角度刁钻的切除或缝合；机器人手术则能较顺利完成。

我常对患者说，手术过程越顺利，意味着风险越低。如果要执行D2淋巴结清扫术（D2 lymphadenectomy）等复杂手术，机器人就能较容易进入腹腔镜难以到达的部位。

借助高清镜头及灵活的机器人手腕，医生能自然地在狭窄空间完成精准切除及缝合，效果不输开放式手术，却有更高的安全性，包括避免误伤食道周围的神经。随着手术数量增加，医生也会更得心应手，并可缩短手术时间。

实现安全与彻底切除目标

肿瘤切除手术有两大目标，第一是安全，第二是彻底切除。

倘若手术不安全，即使切除得再彻底也是失败。机器人手术让两个目标得以同时实现，因此，把它视为近代外科手术，尤其是食道癌与胃癌这类复杂手术的重大突破，亦不为过。

精准重建降低切口渗漏

除了切除肿瘤及癌细胞，食道、胃及肠道的缝合与重建（reconstruction）也是手术的重要一环。

医生须视情况采用不同的缝合方式。比如胃部部分切除后须与小肠接上，此时使用机器人就能较好地完成衔接，避免出现切口破裂等情况。

我常笑说，外科医生就像‘人体水管师傅’，必须把不同器官精准衔接。要实现这个目标，有几个关键：第一是接驳好血管，第二是松紧有度，第三是切口须密合。机器人手术能实现这3大要素。

在胃癌手术中，医生通过机器人完成精准缝合及重建，可降低术后第三至第七天出现切口渗漏的风险，这也是胃癌手术面对的最大挑战之一。

全胃切除后须少量多餐

食道癌及胃癌患者的情况各不相同，有些须部分切除，有些则须全部切除，因此术后恢复情况亦有差别。

比如全胃切除的患者，因失去负责储存食物的胃，吃下的食物经食道后就会直接进入小肠，因此须少量多餐。哪怕一盘云吞面，也要分几次进食。

这些生活方式上的改变须多加留意及逐渐适应。一般而言，患者经过一段时间后，可以适应新的进食方式。

切除范围取决于位置与分期

为何一些胃癌患者须全胃切除，一些则可部分切除？医生须根据癌细胞所在位置及分期等因素作出决定。

与食道癌相似，胃癌可依肿瘤位置分为近端胃癌与远端胃癌。近端胃癌发生于靠近食道的胃上部，包括贲门及胃底；远端胃癌则发生于胃下半部，包括胃窦及幽门。

大马目前仍以远端胃癌较为常见，主要与幽门螺旋杆菌感染及饮食习惯有关。相反，英国及其他欧美国家的近端胃癌病例近年持续增加，主要与肥胖及胃食道逆流疾病盛行有关。

弥漫型侵袭性较高 年轻人较常见

若依病理组织学分类，胃癌可分为肠型（intestinal type）及弥漫型（diffuse type）等。

其中，肠型较为常见，通常与幽门螺旋杆菌感染、饮食及环境因素有关；弥漫型则较常见于年轻患者，侵袭性较高、预后较差，并与遗传基因异常，如CDH1基因突变，关系较为密切。

因此，哪些情况须全胃切除或可部分切除，关键仍是癌细胞所处的位置及分期。患者进入手术室就是为了‘解决’癌细胞，除了手术须安全，也要彻底清除癌细胞。医生须根据患者的具体情况作出正确决定，包括在必要时进行全胃切除。

新辅助疗法提高术后存活率

新辅助疗法是近年癌症治疗上的重大突破。它通过放疗、化疗或同步放化疗，缩小肿瘤及避免转移，再让手术等主要治疗介入。

但与此同时，倘若放化疗造成组织水肿或纤维化，是否会增加手术难度？答案是会。

不过，数据显示患者接受新辅助疗法后，肿瘤缩小再进行切除，确实可提高术后存活率及减少复发。即使手术难度增加，其效益仍然存在；加上机器人手术的出现，可进一步把风险降至最低。

多学科共同制定治疗方案

并非每一位患者都适合或需要采取新辅助疗法。在癌症治疗上，集合不同专科，包括外科、肿瘤科及病理科的多学科治疗（MDT）非常重要。

在我所服务的单位，每周的MDT会议都会详细讨论不同患者的病情，并综合各专科的意见。换言之，最终敲定的治疗方案，是结合多名专科医生共同研究所得出的结果。

术后及早活动加快康复

值得一提的是，术后加速康复（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）越来越重要。

过去对术后康复的观念是患者须卧床休息，其中一大原因是患者怕痛。然而，近年临床发现，在术后情况允许下，患者越早恢复进食并摄取所需营养，对后续康复越有帮助。

因此，做足疼痛管理，并让患者做好生理及心理准备后，术后越早下床走动越好。

患者越早恢复活动，越能避免长时间卧床所引起的细菌感染、深层静脉栓塞（DVT）或致命肺栓塞（PE）等并发症。如今，ERAS已被纳入疗程指南。

肥胖增加胃酸倒流风险

肥胖与食道癌及胃癌有关吗？答案是‘有’。根据最新数据，我国有超过一半的成人属于超重，而超重会引发不同健康问题，比如胃酸倒流。长期胃酸倒流正是食道癌或胃癌的导因之一。

数据也指出，肥胖会诱发其他癌症，如肠癌及卵巢癌等，因此做好体重管理也是预防癌症的重要一环。

严重肥胖须评估减重手术

目前减重界最热门的话题，无疑是GLP-1受体促效剂（Glucagon-like Peptide-1 receptor agonist）。它的出现让医生在治疗上有更多选择，其临床效果也令人满意。不过，对于严重肥胖且有一系列并发症，如高血糖等代谢疾病或腰背痛的患者，手术所达到的效果会更理想，不仅可降低医疗费用，也可避免肌肉流失等问题。无论如何，患者仍须咨询医生，商讨最适合自己的医疗方案。

费用设备 人才限制

从外科医生的角度来看，如今食道癌及胃癌手术仍面对哪些障碍？若采用机器人手术，医疗费用首当其冲。毕竟它尚未纳入保险涵盖范围，患者须自费。其次是缺乏足够的设施及相关医生。

以阑尾手术为例，30年前皆采取开放式手术，但如今采用微创手术理应是最基本要求，除非属于严重病例。若依此类推，或许未来机器人手术也会成为标准作业。”

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Source

机器人手术 深入狭窄术野 精准切除加重建 突破食道胃癌难关 (星洲日报，2026年8月19日)

Reference

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