机器人“擒”前列腺癌肾癌 保性功能 减洗肾风险
July 31, 2024
医句话:
前列腺癌与肾癌在泌尿科中相当常见。治疗两种癌症不再只是依赖传统的治疗方法。于国外面世20年的达芬奇机器人手术,也已登陆我国。医生使用灵活及稳定的机器人手臂操刀进行手术,达到了良好的预后效果及大幅减少副作用,如前列腺癌患者的尿失禁问题及勃起功能障碍、肾癌患者洗肾的风险。
“前列腺是唯有男性才有的器官,位于膀胱下方,并包围尿道。它的功能是分泌精液,因此扮演着一个生育的角色。年轻人的前列腺如核桃般大小,但随着年龄增长,前列腺会变得肥大。
前列腺所延伸出来的疾病包括前列腺炎、前列腺癌等,而前列腺癌在马来西亚男性癌症病例中,排行第三。根据2016年数据,此癌病例为4189宗,相信目前病例更高。
PSA高 mp-MRI决定是否活检
前列腺癌的初期病症,可通过血液检查中的前列腺特异抗原(PSA)水平高低就可得知一二。PSA水平较高者,可透过多参数磁力共振造影(mp-MRI)来决定是否需要进行活检,如确实需要活检,即采用磁力共振造影与超声波扫描结合的导航活检(navigated biopsy)。此活检准确度颇高,误诊或漏诊的几率大幅降低。
癌症被诊断后,可通过前列腺特异性膜抗原正电子扫描(Prostate-specific Membrane Antigen Positron Emission Tomography,PSMA PET scan)进行分期检查。此乃一项目前敏感度极高的技术。
前面提及的是诊断分期检查,主要是拟定合适各病患的治疗方案。比如初期患者可采用手术、放射治疗,即俗称的电疗(radiation therapy)。除了这些治疗选项,病患亦可接受新型疗法,如海扶刀(High Intensity Focused Ultrasound,HIFU),即高能聚焦超声波;重点病灶治疗(focal therapy),意即集中治疗肿瘤并保存器官。
尿失禁阳痿成手术阻力
高达90%的初期前列腺癌病患多会选择手术治疗,相较其他治疗选择,手术是最有效的的方案。而一小部分的病患拒绝手术,原因主要有二,一是术后或恐有尿失禁的风险;二是有可能造成勃起功能障碍。
庆幸的是仰赖于科学与医疗的跃进,早于20年前在欧美等国面世的达芬奇机器人手术(da Vinci robotic surgery system ),也已登陆马来西亚,给我国的癌症患者带来佳音。
腹腔镜手术(laparoscopy)是前列腺癌最理想的手术治疗方法。目前以达芬奇机器人技术来施展手术。
机器人手臂 比人手更精准细致
达芬奇机器人手术是微创手术。它是一种采用三维成像内视镜系统,让医生以机器人手臂取代人手,并通过两个清晰的荧幕准确地进行手术。机器人手术在操动上灵活及稳定,无论是切除、缝合或修补,机器人手臂技术非常精准与细致。
手术进行时,医生在病患的各相关部位开6个切口,肚脐部位的开口较大,以取出癌变的前列腺,而其余开口的尺吋则如笔杆般的大小。也因为如此,病患的伤口小,出血少,疼痛感也大大减轻。
一般上,由经验丰富的医生操刀,两三个小时就可完成手术。病患留院约3天即可出院,非从事劳力工作者两周后可重返职场。
值得一提的是,透过达芬奇机器人手术治疗,类似于上述提及的副作用已大幅减少,如尿失禁,95%或以上的患者在术后无尿失禁的副作用,完全可自行控制排尿。
至于勃起功能障碍,大多数是年轻男性是否进行手术的考量之一。主要是手术中会有伤及勃起神经的风险,医生必须小心翼翼地保留完整的神经,以免影响勃起功能。而达芬奇手术除了能达到良好的疗效,亦可降低勃起功能障碍的风险。
去势疗法失效才化疗
事实上,并非所有病患都适合接受手术,一些人群如身体健康不理想、较虚弱的男性,不适宜进行手术,转以采用放疗;或,病情已扩散至前列腺范围以外,或者癌细胞转移至其他部位,亦可采用放疗处理。
当病情已发展至远端转移,涉及淋巴腺、骨骼等器官时,可进行雄激素剥夺疗法(Androgen Deprivation Therapy,ADT)或称去势疗法(castration therapy),如其疗效佳,即为去势有效性癌。在进行此疗法一段时日后,其病情仍不受控且继续发展,即为转移性去势疗法抵抗性前列腺癌(metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer,mCRPC)。
到了mCRPC阶段,我们才采用化学疗法(chemotherapy,简称化疗),并搭配其他新型药物来进行治疗。事实上,雄激素剥夺疗法的副作用不大。由此可见,在前列腺癌治疗上,无论是晚期、初期,显然地,上述疗法采用,已使到化疗的使用被推迟。
另外,在实施雄激素剥夺疗法的同时,可服用新型荷尔蒙(Novel Hormonal Agents,NHAs)治疗药物,由此增加雄激素剥夺疗法疗效。尽管这类与雄激素相关口服药价格昂贵,却是一个效果极佳的治疗手法。
晚期疗法众多 存活期增至5至7年
一般来说,从手术的角度来看,前列腺癌分成4期,大多数的第一二期病患可通过手术治疗,接着的两期则不能。但以现在的医疗科技,在处理上,我们给I及II期的患者施予一个根治性的治疗;而其余分期则无法做根治性治疗,包括初期转移的去势性有效性癌,复转移至mCRPC。
当病情进入尾期时,这个阶段即开始使用化疗、免疫疗法(immunotherapy)治疗。直到末期(terminal stage),可施予类似PSMA-镏(PSMA lutetium)药物。
综上所述,我们看到治疗癌症晚期的方法愈来愈多,前列腺癌已变成一个慢性疾病,患者可与之共存一段很长的时间,且性命得已延长。
我们以幸存者总人数(Main Overall Survivor,MOS)为计算标准。以病情转移分期为例,此前MOS为41个月,即病患存活年长平均41个月,约3年半。随着医学进步,MOS或可增加至5年,甚至7年。其实,及早发现与接受治疗,存活率就更高。
拿督骆泽锌医生
Dr Loh Chit Shin
泌尿外科顾问
大多数肾癌无需活检
肾癌(kidney cancer)在这20年来的病理表现已彻底改变,尤其是在大城市。以前的病理表现多为血尿、腰痛、身体消瘦,这些都属于晚期症状;然而,现在的肾癌却是没有症状的。病人通常是在做常规检查时,才被诊断患上肾癌,大多为第一期,而且95%在治疗后康复。
根据2016年,肾癌共有1289宗病例,与前列腺癌雷同,我也相信今天的肾癌病例比以往更多。在西方国家,肾癌是男性10大癌症之一,我国亦然。就如同前段所述,许多初期病例在常规检查中被诊断出来的,这才看到了数据的上升。
我们通过超声波检查肾脏,发现异常即以电脑断层扫描(CT Scan)进行分期。90%的肾肿瘤属恶性,如是良性,肿瘤面貌呈现特异,非常容易辨识。再加上,肾脏活检有一个风险,若不慎有可能会导致癌细胞扩散,此风险很小,约0.8%。因此,大多时候肾癌无需采用活检来进行诊断。
腹腔镜局切极具挑战性
肾癌分为4期,I、II期属于初期,无症状。治疗时仅切除病变处并保留全肾,即施以部分性肾切除手术(partial nephrectomy surgery)。此手术需以腹腔镜进行,挑战性极高,那是因为肾脏血流量大,切除进行时会大量出血,因此需要暂时阻断肾脏的血管,阻断时肾脏会缺氧,而肾脏又是一个非常经不起缺氧的器官,若阻断其血流超过45分钟,肾脏就再也无法恢复如常,功能完全丧失。肾脏手术进行的时间越短,疗效就越理想。
对一位腹腔镜技术高者,大多部分性切除可以人手操动腹腔镜,但在一些复杂病况下,例如病灶靠近肾门、大血管、肿瘤位于肾脏深处等难度较高的部位,达芬奇机器人辅助腔镜术不仅对医生带来很大的帮助,也能减短肾缺氧时间,给患者带来较好的肾功能保留。
机器人助保肾功能
我们医治癌症,除了希望尽可能让病症断根,部分性肾切除手术会否影响到术后肾功能,也是我们关注的。我国高血压及糖尿病发率高,这些慢性疾病在经过一段时间后,会导致肾功能下跌。若术后肾功能保留情况不理想,又受到上述疾病的影响,有可能会面对肾功能衰竭的问题。对于这些患者,达芬奇机器人手术可降低他们肾功能下跌及日后洗肾的风险。
必须一提的是,目前高端的科技已引入腹腔镜手术中。比如,医生通过特别科技的高清成像,清楚观察到血管、器官组织范围、癌症扩散的情况等。
消融治肾癌复发率高
如前段所言,肾癌的病理表现与20年前相比已有很大的改变,同样地,其预后效果也迎来了很大的进步。20年前,我们发现的肿瘤尺吋大小平均约7公分,现在却缩至2至3公分,这正是及早通过检查诊断出病症之故,初期病患在得到相应的治疗后,康复效果良好。
除了前面所提,目前所面市的免疫疗法等,均对晚期癌症有效,惟这些疗法费用高昂,而且也有一定的副作用。另外,早年可使用消融治疗(ablative treatment)。此治疗分为冷冻消融(cryoablation)及射频消融(radiofrequency ablation)。这两种疗法有其限制,复发率很高,我们都尽量不采用。
前述方法无法达到根治的目的,它实为一种缓和疗护(palliative care),减轻病患痛苦,适用于体弱的人群、不适宜做手术的病患等。
有遗传史者应例查
我要提醒大家的是,患上肾癌与饮食并无直接关联,风险因子主要是与基因有关,吸烟占少数。综合这些因素,我建议家中有肾癌家族史者,应该进行例常身体检查,及早发现方可对症下药。
除了进行身体检查,大家也要多注意饮食,少吃加工食品,尽量以新鲜食材为宜。同时,平日多做运动,并且保持正面的心态。”
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